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Es ist ein wirklich wichtiges Thema, das uns alle beschäftigen sollte. Denn keiner von uns ist davor geschützt, im Alter möglicherweise zum Pflegefall zu werden. Mehr als 4 Millionen Menschen nehmen derzeit die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch. Dabei gibt es klare Regeln für die Pflegebedürftigkeit und die Übernahme der Pflegekosten durch die Kassen.
Die Bundesregierung plant eine umfassende Pflegereform für das Jahr 2021. Und die bringt erst einmal gute Nachrichten – so sollen Beiträge erhöht und ein Eigenanteil-Deckel für stationäre Pflege eingeführt werden. Doch wie gelange ich als Pflegebedürftiger oder Angehöriger überhaupt an Leistungen?
Die Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung (SGBXI) wird seit dem Jahr 2017 vor allem an der Selbstständigkeit der Betroffenen in sechs Bereichen des täglichen Lebens bemessen. Die Beurteilung erfolgt mithilfe von sechs Modulen. Darüber hinaus werden ärztliche Diagnosen, Entlassungsberichte von Krankenhäusern und Berichte von en und anderen Versorgern miteinbezogen. Das Hauptgewicht liegt auf den verbliebenen Ressourcen des Versicherten.
Es gibt sechs Bereiche für die jeweils spezielle Kriterien angesetzt werden:
1. Mobilität: Dies bezieht sich auf die allgemeine körperliche Beweglichkeit, das Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Hier stehen das Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit usw. im Vordergrund. Es wird überprüft, inwieweit der Betroffene Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen und Andere im Gespräch verstehen kann.
3. Verhaltensweise und psychische Problemlagen: Hier sind vor allem Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste und Aggressionen, die den Patienten und andere belasten, zu nennen.
4. Selbstversorgung: Hier geht es um das selbstständiges Waschen und Anziehen, Lebensmittelaufnahme und die eigenständige Benutzung der Toilette.
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen: Zu nennen ist beispielsweise die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einer Gehilfe wie einem Rollator umzugehen und das selbstständige Aufsuchen eines Arztes.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Im Zentrum stehen die Fähigkeit, den Ablauf eines Tages eigenständig gestalten zu können und mit Anderen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne die Hilfe anderer aufsuchen zu können.
Von erheblicher bis zu schwerster Beeinträchtigung:
Pro Modul der sechs Bereiche werden vom Gutachter Punkte vergeben. Diese addiert und gewichtet er. Die Gesamtpunktzahl entscheidet schlussendlich über den entsprechenden Pflegegrad des Versicherten.
Pflegegrad 1: Hier handelt es sich um eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 bis 27 Punkte) Man wird unter anderem durch eine Haushaltshilfe entlastet. Der Pflegegrad 1 und eine Haushaltshilfe: Es gibt verschiedene Wege, eine Haushaltshilfe über die Pflegekasse abzurechnen. Zum einen als Pflegesachleistung, die nicht nur die Hilfestellung bei körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen, sondern auch die Hilfe bei der Haushaltsführung umfasst. Diese Leistung wird von ambulanten Pflegediensten übernommen, die von der Pflegekasse anerkannt sind. Alternativ kann man über den so genannten Entlastungsbetrag gehen: Pflegebedürftige mit anerkanntem Pflegegrad haben nämlich in der Regel einen Anspruch auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen („Entlastungsbetrag“) in Höhe von monatlich 125 Euro. Dazu zählt auch die Hilfe bei der Haushaltsführung und der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Pflegegrad 2: Hier besteht eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27-unter 47,5 Punkte).
Pflegegrad 3: Dieser Pflegegrad wird vergeben, wenn eine Person schwer in ihrer Selbstständigkeit beeinträchtigt ist (47,5 bis 70 Punkte).
Pflegegrad 4: Hier liegen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vor. (70 bis unter 90 Punkte).
Pflegegrad 5: Hier liegen ebenfalls schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit vor. Hinzu kommen dann auch besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte).
Der genaue Ablauf: So wird die Pflegebedürftigkeit anerkannt 1. Bei der zuständigen Pflegekasse wird ein schriftlicher oder telefonischer Antrag gestellt. Dabei ist die Pflegekasse an die Krankenkasse angeschlossen. Der zuständige Ansprechpartner bleibt also gleich.
2. Nach Eingang des Antrags wird der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK bei gesetzlich Versicherten) bzw. ein Gutachter von MEDICPROOF bei Privatversicherten informiert. Es gilt für den Betroffenen bzw. dessen Angehörige, alle wichtigen Unterlagen bereitzuhalten.
3. Der Gutachter vereinbart einen Termin mit dem Versicherten an dem die Pflegebegutachtung erfolgen soll.
4. Zusammen mit den entsprechenden Arztberichten und anderen Unterlagen formen die Beobachtungen des Gutachters ein Gesamtgutachten, welches die Basis der Pflegekasse für einen positiven oder negativen Bescheid, bzw. die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrades ist.
5. Der Versicherte wird von der Pflegekasse über die Entscheidung informiert. Hieraus lassen sich dann die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung ermitteln. Zu bemerken ist dabei, dass diese Leistungen frühestens ab dem Monat der Antragstellung gewährt werden.
Durch die Pflegereform 2021 kommen Neuerungen auf Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen zu. Denn laut einem Eckpunktepapier soll der Eigenanteil bei stationärer Pflege auf 700 Euro monatlich und höchstens für drei Jahre begrenzt werden. Außerdem sollen die Leistungen für ambulante Pflege zu Hause zum 1. Juli um 5 Prozent erhöht werden. Zudem sieht man die Erhöhung der Pauschale für Pflegehilfsmittel auf 60 Euro vor.
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